077-2017-527

שחזור צוואר

הצוואר מכיל בתוכו מבנים אנטומיים חשובים כמו כלי דם ראשיים, עצבים, וושט, קנה הנשימה ועוד. חסרים באזור הצוואר עלולים להיגרם לאחר כריתה של גידולים בעיקר ממאירים או לאחר פציעה כמו למשל כוויות. צלקות לאחר ניתוחים באזור זה עלולות לגרום להפרעה בתנועתיות הצוואר ומצריכות תיקון ניתוחי כמו שחזור צוואר לעיתים.

שחזור צוואר, כיצד?
שחזור צוואר מתאפשר על ידי שימוש במתלי עור מקומיים לצורך תיקון של צלקות מכווצות המגבילות תנועה או מהוות הפרעה אסתטית משמעותית. ניתן לטפל בצלקות כאלה על ידי מתיחה וגיוס של עור סמוך על ידי ניפוח של העור הסמוך לאזור המצולק על ידי הכנסת בלון (מותחן רקמות) מתחתיו. בניתוח שחזור צוואר ראשון, בלון זה מנופח על ידי הזרקה הדרגתית של מי מלח פיזיולוגיים דרך שסתום המחובר לבלון ומונח גם הוא מתחת לעור במשך מספר שבועות. בניתוח שחזור צוואר שני, מוסר הבלון והעור המורחב מוזז לאזור המטופל.

כאשר החסר גדול יש צורך בהעברה של מתלים של שריר עם עור או בלעדיו מאזורים סמוכים כמו מבית החזה או הגב. מתלים אלה כוללים את שריר החזה הגדול או את שריר הטרפציוס מאזור הגב העליון.
באותם מקרים בהם לא ניתן לעשות שימוש במתלים מאזורים הסמוכים לצוואר יש צורך בהעברה של מתלים חופשיים. מתלים אלה מועברים עם כלי הדם המזינים אותם ואלה מחוברים לכלי דם מקבלים באזור החסר בטכניקה מיקרוכירורגית. מתלים בהם נעשה שימוש הם מתלי עור ושומן מאזור קדמת הירך או הגב למשל או מתלי שריר מהגב.

שחזור שד

שחזור שד לאחר כריתה בעקבות סרטן השד הינה פעולה כירורגית מורכבת אשר ההחלטה לגביה הינה מורכבת לא פחות. ההחלטה לגבי שחזור שד הינה אישית בעיקרה ונעשית בשילוב עם הצוות המטפל הכולל את המנתח הפלסטי, כירורג השד והאונקולוג.

ניתוח שחזור שד בעקבות סרטן השד יכול להתבצע כיום במספר אופנים: מיידית כחלק מהניתוח לכריתת השד, לאחר מספר חודשים או לאחר מספר שנים. ההחלטה על כך נקבעת בהתאם לנתונים האישיים של החולה, הצורך במתן טיפולים משלימים כלומר כימותרפיה וקרינה, והעדפת האישה. שחזור שד מיידי מאריך את הניתוח לכריתת השד והופך אותו בחלק מהמקרים למורכב יותר, אך מקצר את מסלול השחזור המלא ומקטין את הפגיעה במראה החיצוני ודימוי הגוף של האישה.
לשחזור שדיים של האישה יש חשיבות רבה בהשלמת הדימוי הגופני כמו בהחזרת השלמות הגופנית אצל האישה.
ההחלטה לגבי שחזור השד מתקבלת באמצעות צוות שכולל את האונקולוג, הרופא המנתח שכורת את השד, הרופא המשחזר שהוא בדרך כלל הפלסטיקאי וכמובן האישה עצמה. בין אם מדובר על שחזור מיידי או על שחזור מאוחר, בין אם מדובר על שחזור שד מלא או שחזור חלקי, קיימת תמיד עדיפות לשימוש ברקמות האישה לשחזור השד. ניתן כמובן להשתמש במשתל סיליקון אולם במקרים אלה עדיף להשתמש בהם כאשר קיימת מעטפת עור שד מספיקה על מנת להכיל את המשתל או באותם מקרים בהם לא ניתנה קרינה לאישה כטיפול משלים לאחר הכריתה.
להשלמת המראה של השד יש צורך לשחזור פיטמה, שמבוצעת לאחר מספר חודשים מאז הניתוח ובהמשך מבוצע קיעקוע של העטרה ליצירת המראה המושלם של השד.

אפשרויות שונות של ניתוח שחזור שד לאחר כריתה
שחזור שדיים חלקי כמו זו שלאחר כריתת גוש ממאיר מהשד אפשרי לעיתים על ידי שימוש ברקמת השד הנותרת לצורך עיצוב מחדש של מבנה השד, פעולה הקרויה אונקופלסטיקה. לעיתים החסר הנוצר בנפח השד הינו גדול מדי כמו במקרה של שד קטן ואז מתעורר הצורך בשימוש בהעברת רקמות ממקומות שונים כמו מתלה מהגב (Latissimus dorsi), מבית החזה או מתלים מאזורים מרוחקים יותר כמו הבטן (DIEP) או העכוזים (SGAP או IGAP). את הרקמות מעבירים עם כלי הדם המזינים אותם ואלה מחוברים לכלי הדם באזור השד בטכניקה מיקרוכירורגית. שחזור שד על ידי שימוש ברקמות עצמוניות מאפשר יצירת שד בעל מרקם ותחושה דומים לשד הטבעי ברוב המקרים, בייחוד במקרים לאחר הקרנה של השד הפוגעת באספקת הדם המקומית ובתוצאת השחזור.

שחזור שדיים על ידי שימוש במשתלים של סיליקון הינו השכיח ביותר הן בשחזור מיידי או מאוחר. במקרים בהם נותרת מעטפת עור מספקת ניתן לשחזר את השד על ידי הכנסת משתל מתחת לעור הנותר ומתחת לשריר החזה הגדול. במקרים בהם מעטפת העור אינה מספקת יש צורך בשימוש במשתל מתנפח או במרחיב רקמות שהוא משתל זמני אותו מרחיבים בהדרגה על ידי הזרקת מי מלח ובניתוח שני מוחלף במשתל סיליקון קבוע. כיום נעשה שימוש ביריעות דרמיס מסוג Alloderm או SurgiMend לחיזוק ותמיכה פנימיים של המשתלים בחלקו התחתון של השד המשוחזר.

תוצאת השחזור המיידי או המאוחר אינה סופית ונדרשים מספר חודשים או יותר מכך עד לקבלת המראה הסופי של השד. לכך כמובן משמעות בקביעת העיתוי הנכון להשלמת השחזור על ידי שחזור פטמה ועטרה והתאמת השד הבריא לזה המשוחזר. במקרה בו מבוצעת כריתה דו צדדית של השדיים, השחזור מורכב יותר אך השגת סימטריה הינה קלה יותר בדרך כלל.  

שחזור וושט

מבנה הוושט הוא של צינור שרירי המצופה רירית ומחבר בין הלוע לקיבה. שחזור וושט נדרש לאחר כריתה של גידולים ממאירים. גידולים אלה יכולים להיות גידולים ראשוניים של הוושט או לערב את הוושט עם התפשטותם מאזורים סמוכים. טיפול קרינתי לאזור עלול אף הוא להצריך שחזור חלקי או מלא של הוושט.

שחזור וושט, כיצד מתבצע?
שחזור וושט חלקי ניתן לביצוע על ידי העברת מתלה שריר החזה הגדול עם מקטע עור הצמוד אליו. השריר משמש רק לצורך אספקת הדם לעור מעליו ומקטע העור נתפר לשולי החסר בוושט. שחזור המבנה הצינורי של הוושט מאפשר תפקוד תקין ככל הניתן.

שחזור וושט מלא ליצירת צינור מלא נעשה על ידי שימוש במתלים חופשיים של עור הנתפר ליצירת צינור או מקטע של מעי דק. אלה מועברים עם כלי הדם המזינים אותם ומחוברים לכלי דם לחידוש אספקת הדם באזור החסר.

שחזור לוע – כולל חיך רך

הלוע הינו חלל בית הבליעה ההמשכי עם חלל הפה, חלל האף ומסתיים במעבר לוושט ופתח קנה הנשימה. שחזור לוע נדרש בדרך כלל לאחר כריתה של גידולים ממאירים או כתוצאה ממומים מולדים כמו חיך שסוע. גידולים של הלוע יכולים להיות מעורבים משנית בגידולים ראשוניים מפושטים של הלשון או חלל הפה.

שחזור לוע -כולל חיך רך, כיצד מתבצע?
שחזור לוע על ידי שימוש ברקמות מקומיות, כלומר מתלים מקומיים שכיח בדרך כלל לצורך טיפול במומים מולדים לצורך סגירת השסע בחיך הרך. מתלים מקומיים של רירית מחלל הפה אינם זמינים בגודל הנדרש או בנפח מתאים, ועל כן נדרש שימוש במתלים אזוריים או במתלים חופשיים של עור או שריר המועברים עם כלי הדם המזינים אותם ומחוברים לכלי דם באזור החסר בטכניקה מיקרוכירורגית על מנת לבצע שחזור לוע.

המתלה האזורי השימושי במקרים אלה הוא מתלה של שריר החזה הגדול המועבר עם מקטע עור הצמוד אליו דרך תעלה תת עורית בצוואר. מתלים חופשיים שימושיים במקרים אלה הם מתלים הנלקחים מאמת היד או קדמת הירך. בחירת המתלה נעשית על פי גודל החוסר, נפח החסר, ועובי המתלה. מתלה דק יחסית יאפשר עיצוב קל יותר לחסר מורכב המצריך התאמה תלת מימדית למבנים כמו דופן הלוע והחיך הרך או מבנים סמוכים כמו הלשון.

שחזור שפתיים

השפתיים הינם איבר חיוני לדיבור, אכילה, ובעל משמעות אסתטית גדולה. השפתיים מעוגנות ללסת העליונה וללסת התחתונה והמשכיות ללחיים. שריר השפה נמצא בין העור החיצוני לרירית הפנימית ומבנה זה מעניק להן אלסטיות רבה. שחזור שפתיים נדרש לאחר טראומה או לאחר כריתה של גידולים ממאירים בעיקר.

שחזור שפתיים, כיצד מתבצע?
שחזור שפתיים חלקי יכול לערב חלקים שונים של השפה כלומר עור, שריר, או רירית וכמובן שילוב שלהם. שחזור החסר החלקי בשפה התחתונה או העליונה יכול להתבצע במקרים רבים על ידי שימוש בחלקי השפה הנותרים. באופן זה, ניתן לנייד באופן מתוכנן היטב מקטעים של שפה, שהם מתלים של מרכיבי שפה שונים בהתאם לחסר. השלמת החסר נעשית תוך הסתמכות על אלסטיות הרקמות המקומיות ומיקום חתכים בהתאם לתת היחידות האסתטיות המרכיבות את השפה. ניתן להשתמש במתלים של אותה שפה לשחזור החסר או במתלה הנלקח מן השפה הנגדית לטובת השפה החסרה. יתרונם של מתלים אלה הוא בהיותם מתלים אשר משחזרים את הפעילות השרירית של השפה ועל כן מוגדרים כשחזור דינאמי. במקרים בהם החסר גדול מכפי הניתן לשחזור על ידי מקטעי שפה ניתן להוסיף מתלים מאזור הלחיים או הסנטר. מתלים אלה יכולים לכלול גם שריר בתוכם אולם בדרך כלל אינם מחזירים את פעילות שריר השפה. מתלים אלה מוגדרים שחזור סטאטי ופעילות שרירי השפה הנותרים מפצה בדרך כלל על חסר הפעילות של המתלים שהועברו.

במקרים בהם החסר של השפה הינו גדול מכפי הניתן לשחזור בקלות על ידי רקמות סמוכות, ניתן להעביר מתלים חופשיים עם כלי הדם המזינים אותם ולחברם לכלי דם באזור החסר בטכניקה מיקרוכירורגית. מתלים אלה אינם כוללים שריר ומאפשרים שחזור שפתיים של העור החיצוני או הרירית הפנימית או את שתי שכבות השפה גם יחד. השפה יכולה להיות מעורבת בגידול של חלל הפה ועל כן שחזור חסר גדול של חלל הפה יצריך שחזור מורכב שהמיטבי הוא שחזור שפתיים על ידי מתלה חופשי. המתלים בהם נעשה שימוש בדרך כלל לצורך זה הם מתלים חופשיים מן האמה, או הירך או בשילוב של מתלה עור ועצם השוקית (fibula) המעוצבים בהתאם לחסר המורכב.

ניתוח שחזור אף

ניתוח שחזור אף מעמיד אתגר בגלל מיקומו של האף במרכז הפנים. מיקום המדגיש את משמעותו האסתטית ואת משמעותו התפקודית בעיקר בשמירה על מעבר האוויר בנשימה. האף הינו מבנה דמוי פירמידה הנתמך על ידי שלד גרמי וסחוסי. שלד האף מכוסה חיצונית על ידי עור ומבפנים מצופה ברירית.

חלל האף מופרד על ידי מחיצה סחוסית וגרמית המצופה ברירית משני צידיה ובכל דופן צדדית גרמית יש מבנים גרמיים עדינים הבולטים לחלל האף הקרויים קונכיות. תפקידם להגדיל את שטח מגע האוויר עם הרירית ולווסת את מהירות מעבר האוויר, הטמפרטורה, והלחות.
ניתוחי אף חלקי או מלא נדרש בעקבות טראומה או בעיקר לאחר כריתת גידולים שפירים או ממאירים. מומים מולדים אשר מערבים את האף אינם שכיחים יחסית אולם גם כאן יש צורך בתהליך של שחזור אף בהגדרה. ראוי לציין כאן כי גם עיוותים מבניים חיצוניים או פנימיים באף אשר נוצרים לאחר ניתוחים לשיפור המראה האסתטי של האף מצריכים גישה ניתוחית משחזרת. גם במצבים אלה יש צורך בשחזור של השלד הסחוסי או הגרמי ולעיתים גם בשחזור של הציפוי הפנימי של האף.
העיקרון המנחה בניתוח שחזור אף הוא לנסות ולשמור על המראה האסתטי תוך הקפדה על שחזור יחידות אסתטיות המרכיבות את האף. שחזור כזה יאפשר את מיקום חתכי הניתוח באופן שישתלבו במבנה האף.

ניתוח שחזור אף – מה מבצעים?
שחזור אף חלקי ניתן לביצוע על ידי שימוש במתלי עור מקומיים אותם מסובבים מאזורים הסמוכים לחסר, כמו באף, לחי, ומצח. שחזור חלקי של ציפוי הרירית הפנימית של האף ניתן לבצע על ידי שימוש במתלי רירית מתוך חלל האף עצמו או גם מרירית של השפה העליונה אותה ניתן להעביר בתעלה דרך רצפת האף. שחזור חלקי מחייב לעיתים גם שחזור של השלד הסחוסי או הגרמי למבנה האף אותו משחזרים. במקרה זה ניתן להשתמש בסחוסים הנלקחים ממחיצת האף או מהאוזניים ללא פגיעה משמעותית באזורים התורמים. אזורים תורמים נוספים למבנה השלד של האף הם סחוסי הצלעות או מקטע של לוחית חיצונית מעצם גולגולת.

שחזורים של חסרים גדולים יותר של האף כמו מחצית האף או שחזור אף מלא ניתנים לביצוע תוך שימוש במספר מתלים מקומיים שחלקם יועבר לצורך יצירת הציפוי הפנימי של האף ומתלה גדול של עור המצח מועבר מעל לכל המתלים. שלד האף הסחוסי משוחזר עם שתלי סחוס על מנת לכסותם וליצור מראה אחיד. במקרה בו לא ניתן לעשות שימוש בעור המצח יש צורך בהעברה של מתלה חופשי ולחברו לאספקת הדם המקומית בשיטה מיקרוכירורגית. מתלה הבחירה במקרה זה הוא מתלה הנלקח מאמת היד, כאשר אזור החסר באמה נסגר על ידי שתל עור. גם כאן יש כמובן צורך בשחזור מתאים של השלד הסחוסי על מנת לקבל מבנה יציב ואסתטי.

ראוי לציין כי בחלק גדול מהניתוחים המשחזרים של האף יש צורך בניתוחים נוספים על מנת לקבל תוצאה מיטבית הן ביחס לתפקוד מעבר האוויר והן ביחס למראהו האסתטי. בניתוחים אלה מבוצעות פעולות כמו דיקוק של המתלים, ניתוק של גבעול המתלה, תיקון צלקות, והשתלת סחוסים נוספים במידת הצורך.

שחזור לשון

הלשון הינה איבר שרירי המכוסה רירית וממוקמת בחלל הפה. מספר שרירים מרכיבים את הלשון ומאפשרים תנועה מורכבת בזמן דיבור ואכילה. לבד מזאת, בלוטות הטעם בלשון מצויות בלשון בלבד וממוקמות בשני השלישים הקדמיים שלה.

גידולים ממאירים של רירית חלל הפה החודרים ללשון, הינם הסיבה העיקרית לשחזור לשון חלקי או מלא. קיימים מומים מולדים המערבים את הלשון כמו בתסמונת דאון (Down) המצריכים הקטנת הלשון להתאמתה לחלל הפה לתפקוד תקין.
שחזור לשון משמעו בעצם שחזור של הנפח החסר בלבד במקרים בהם לא ניתן לסגור חסר קטן באופן ראשוני. במקרים בהם החסר מחייב השלמה של נפח הלשון הרי שניתן להשתמש במתלה כלומר מקטע עור ורקמת השומן הצמודה אליו המועברים לחלל הפה ומעוצבים מקומית ליצירה מחודשת של רקמת הלשון. במקרים בהם הגידול מפושט יותר הוא עלול לערב מבנים אנטומיים נוספים כמו רצפת הפה, חיך רך ולוע.

שחזור לשון, כיצד?
מתלה אזורי אשר מאפשר שחזור לשון חלקי הינו שריר החזה הגדול אשר מועבר לחלל הפה יחד עם מקטע עור הצמוד אליו בתעלה תת עורית דרך הצוואר. העור הצמוד לשריר מקבל את אספקת הדם שלו מכלי דם העוברים דרך השריר המשמש נשא בלבד. מקטע העור מעוצב בתוך חלל הפה להתאמה לגודל החסר ומאפשר פעילות מיטבית של יתרת שרירי הלשון. שחזור לשון זה שימושי בעיקר באותם מקרים בהם לא ניתן להשתמש במתלה חופשי המועבר עם כלי הדם המזינים אותו ומחובר לכלי דם מקבלים בצוואר. שחזור על ידי מתלים חופשיים מתבצע על ידי שימוש במתלים של עור ושומן המועברים ממקומות כמו אמת היד, קדמת הירך, זרוע, גב ועוד. השיקולים העיקריים בבחירת המתלה הם גודל החסר, נפח החסר, עובי רקמת השומן של המתלה ואורך כלי הדם המזינים אותו. ברוב המקרים ניתן לסגור את האזור התורם באופן ראשוני אולם באמת היד יש צורך בשתל עור.
שימוש במתלה חופשי מאפשר התאמה מיטבית של השחזור למבנה התלת מימדי המורכב של החסר בלשון ומבנים סמוכים לה כמו הלוע, או החיך הרך.
ראוי להזכיר כי ניתן להעביר שריר עם כלי הדם והעצב המפעיל אותו לשחזור לשון. חיבור של העצב לגדם העצב המפעיל את הלשון מאפשר את חידוש פעולת השריר המועבר לאחר מספר חודשים. שחזור לשון זה אינו מסוגל לשחזר את תנועתיות הלשון המורכבת ואינו יעיל יותר ביחס לשחזור תפקוד הלשון כמו בשחזור עם מתלה עור ושומן.

שחזור לסת עליונה

הלסת העליונה נושאת בתוכה את השיניים העליונות אך גם תומכת את מרכז הפנים ונושאת עליה את עצמות האף וארובות העיניים. גוף העצם מכיל חלל (סינוס מקסילארי) הנמצא מתחת לארובות העיניים וממוקם מעל לשיניים הטוחנות וגובל בחלל האף בצידו הפנימי. החיך הקשה מפריד בין חלל האף לחלל הפה ובנוי ברובו מעצם הלסת העליונה אך גם מעצמות החיך בחלקן האחורי.

שחזור לסת עליונה נדרש בעיקר לאחר כריתה של גידולים שפירים או ממאירים או טראומה. כריתה חלקית של הלסת העליונה בדרך כלל אינה מצריכה שחזור לסת עליונה בייחוד אם אינה פוגעת ביציבות המבנית של העצם או במבנים הסמוכים אותם היא תומכת. כריתה חלקית המערבת גם כריתה של רקמות רכות הצמודות אליה מחייבת שחזור של הרקמות הרכות וניתן במקרה זה לשקול את הצורך בשחזור לסת עליונה. כריתה מליאה מחייבת שחזור לסת עליונה שלעיתים יכול להתבצע על ידי תותבת תומכת או במקרים מתאימים על ידי שימוש במתלה חופשי המועבר לאזור החסר ומחובר לכלי הדם המקבלים בטכניקה מיקרוכירורגית.

שחזור לסת עליונה, כיצד מתבצע?
שחזור לסת עליונה בצורה חלקית למעט זה המערב את השיניים והחיך הקשה ניתן לשחזר על ידי שימוש בשתלים מתכתיים כמו רשת טיטניום המותאמת לחסר במהלך הניתוח. ניתן לשחזר חסרים חלקיים כאלה גם על ידי שימוש בשתלים סינתטיים המיוצרים ייעודית על פי הדמיית CT של החולה מפוליאתילן (Medpor או Supor) או פולימר של מתיל-מתאקרילאט וקאלציום הידרוקסיד (HTR) אולם שחזור זה מבוצע בדרך כלל בניתוח נפרד מניתוח הכריתה. שחזור חלקי של אזור החיך הקשה והשיניים אפשרי על ידי שימוש בתותב המותאם לחסר על ידי מנתח פה ולסת. שחזור לסת עליונה מלא ניתן גם הוא לביצוע על ידי שימוש בתותב מתאים הממלא את חלל עצם הלסת העליונה החסרה ותומך ברקמות הרכות מבפנים.
שחזור מורכב יותר של חסר עצם מבוצע על ידי העברת מתלה חופשי של עצם עם כלי הדם המזינים אותה ומחוברים לכלי דם באזור הניתוח בטכניקה מיקרוכירורגית. יחד עם העצם ניתן להעביר גם רקמות רכות על פי הצורך כמו עור ושריר לצורך כיסוי פנימי או חיצוני וכן למילוי חלל פנימי באזור הניתוח. העצם התורמת השימושית ביותר היא עצם השוקית (fibula) מהשוק יחד איתה ניתן להעביר מקטע עור וכן מקטע שריר ואזור העור התורם נסגר על ידי שתל עור. ברוב המקרים לא נותר חסר תפקודי בגפה התחתונה והעצם המושתלת מאפשרת בהמשך לאחר קליטתה שחזור של המשנן על ידי משתלי שיניים מתאימים.

אפשרויות נוספות לשימוש במתלה חופשי של עצם הן עצם השכמה (scapula) או האגן (iliac) יחד איתן ניתן להעביר עור לכיסוי מתאים. גם כאן מידת החסר התפקודי או האסתטי הינו מזערי, אך עצמות אלה אינן מאפשרות בדרך כלל שחזור המשנן בהמשך והרקמות הרכות המועברות איתן עבות מכדי לאפשר עיצוב מיטבי.

שחזור לסת תחתונה

הלסת התחתונה נושאת את המשנן התחתון אך גם מהווה תמיכה לרצפת הפה השרירית וללשון. מבנה הלסת התחתונה הוא קשתי במרכזו עם שתי זרועות ולמעשה בנויה משתי עצמות המחוברות במרכז הסנטר. הלסת התחתונה יוצרת מפרק עם עצם הרקה (temporal) שמעליה דרך שתי זרועות ומחוברת אל עצמות הפנים במערכת של שרירים ורצועות. חסר של הלסת התחתונה הינו חלקי לרוב אך עלול לערב מבנים הסמוכים אליו כמו לשון ורצפת הפה, שפתיים ולחיים. חסר כזה שכיח יותר לאחר כריתה של גידולים שפירים או ממאירים אם כי טראומה ומומים מולדים גם הם מצריכים שחזור לסת תחתונה חלקי.

שחזור לסת תחתונה חלקי הינו השכיח מבין השחזורים הנדרשים בעצם זו. שחזור לסת תחתונה חלקי אפשרי על ידי שימוש בפלטה מתכתית כאשר החסר ממוקם בחלק הצידי של גוף הלסת התחתונה או בזרוע הלסת. שחזור לסת תחתונה כזה הינו נחות יחסית שכן עמידות המתכת הינה מוגבלת לפרק זמן של שנתיים עד שלוש אם כי שבר שלה יכול להתרחש גם מוקדם או מאוחר מזה בהתאם למידת העומס המופעל על המתכת. שחזור כזה מבוצע בדרך כלל באנשים אשר אינם מתאימים לעבור שחזור מורכב על ידי העברת עצם עם אספקת הדם שלה. שחזור על ידי פלטת מתכת אינו מתאים לחסר של המקטע המרכזי של הלסת התחתונה כיוון שיפרוץ החוצה לאחר פרק זמן קצר עקב המתח הגדול שהוא יוצר על הרקמות הרכות המכסות אותו.

שחזור לסת תחתונה, כיצד?
שחזור לסת תחתונה חלקי מיטבי נעשה על ידי העברה של עצם עם כלי הדם המזינים אותה ואשר מחוברים לכלי הדם המקבלים בצוואר לחידוש אספקת הדם בטכניקה מיקרוכירורגית. העצם בה נעשה שימוש שכיח לצורך זה הינה עצם השוקית (fibula) אשר מאפשרת שחזור של עד מחצית הלסת התחתונה או מעט יותר מזה. עצם השוקית נקצרת כולה למעט חלקה העליון הסמוך לברך וחלקה התחתון היוצר את מפרק הקרסול. יחד עם העצם ניתן להעביר גם מקטע עור ושריר על מנת לכסות חסר של עור חיצוני או של רירית חלל הפה או לשחזור חלקי של הלשון. יתרונה של עצם השוקית הוא באפשרות שחזור המשנן בהמשך או אף במקרים מסוימים במהלך ניתוח הכריתה. ברוב המקרים, לא נותרת פגיעה תפקודית בשוק ורק הצלקות הן העדות היחידה לקצירת העצם.
מתלי עצם נוספים בהם נעשה שימוש לשחזור לסת תחתונה חלקי הם מתלה עצם מהאגן (iliac) או מתלה עצם מהשכמה (scapula). מתלה האגן יכול לספק כמות עצם גדולה לשחזור אולם עובי העצם בדרך כלל דק מכדי לאפשר השתלת שיניים. מתלה עצם השכמה מוגבל יותר בכמות העצם הניתנת לקצירה ומאפשר שחזור חסר קטן עד בינוני.

שחזור ארובות עיניים

ארובות העיניים הינן המבנה הגרמי בו מונחת העין עם כלי הדם, העצבים והשרירים המזיזים את גלגל העין. מבנה זה מהווה בצדו העליון חלק מבסיס הגולגולת, והדופן הפנימית פונה לחלל האף ולתאים המאווררים (סינוסים) של האתמואיד.

בחלקה התחתון מהווה ארובת העין את גג החלל (סינוס) של הלסת העליונה. את ארובת העין מכסים העפעפיים העליונים והתחתונים ומגנים על גלגל העין. נזק לדפנות ארובת העין יכול להיגרם עקב פציעה, או לאחר כריתת גידולים החודרים והורסים את המבנה הגרמי העדין של ארובת העין או את הרקמות הרכות סביבו. שחזור ארובות עיניים והמבנה הגרמי שלהם חשוב לעיתים לצורך החזרת הסימטריה לפנים ולעיתים לצורך באיזון מנח העין. שחזור הרקמות הרכות סביב מבנה זה בעל חשיבות בכיסוי המבנה הגרמי או, כמו בשחזור עפעפיים, לצורך הגנה על גלגל העין. במקרה בו חסר גלגל העין יש חשיבות בשימור חלל ארובת העין על מנת לאפשר שימוש בתותב עין מתאים.

שחזור ארובות עיניים, איך?
שחזור ארובות עיניים גרמי אפשרי על ידי שימוש בעצם הגולגולת אשר מועברת כשתל עצם או כמתלה עצם עם כלי הדם המזינים אותה. הבחירה בין שתי אפשרויות אלה נעשית בדרך כלל על פי המתאפשר ממצב המטופל. בכל מקרה, מדובר בכמות עצם מוגבלת יחסית ויכולת עיצוב העצם הינה מוגבלת כאשר מדובר בחסר תלת מימדי ומורכב. בחסרים כאלה נעשה שימוש בדרך כלל במשתלים סינתטיים מרשת מתכת טיטניום המעוצבת בניתוח להתאמה לחסר או במשתל ייעודי המיוצר על פי הדמיית CT מפוליאתילן (Medpor) או פולימר של מתיל-מתאקרילאט וקאלציום הידרוקסיד (HTR). שימוש במשתלים ייעודיים כאלה אפשרי רק במקרים בהם קיים חסר קודם לניתוח המשחזר. במקרים בהם קיים צורך בתיקון של חסר באחת מדפנות הארובה ניתן להשתמש גם בלוחית סחוס הנלקחת ממחיצת האף הסחוסית. כמו כן, ניתן להשתמש במשתלים סינתטיים לצורך תמיכה של גלגל העין מבפנים.
גג הארובה הינו ייחודי בהיותו גם בסיס הגולגולת באזור זה ועל כן מחייב שחזור ארובות עיניים אשר ימנע צניחה של רקמת המוח למטה או דלף של נוזל המוח (CSF) המלווים בסכנה לזיהום מסכן חיים של קרומי המוח או המוח עצמו. במקרים אלה יש צורך באיטום מלא של בסיס הגולגולת על ידי שימוש ברקמות רכות מתאימות. קרום המוח באזור זה ניתן לתיקון על ידי שתל יריעה דקה של מעטפת שריר הנקצרת מאזור הירך ונתפרת לשולי החסר במעטפת המוח. במקרים אלה יש צורך גם בשכבת איטום נוספת המועברת למקום על ידי שימוש בשריר הלעיסה מהרקה או על ידי העברה של מקטע שריר עם כלי הדם המזינים אותו ומחוברים לכלי דם מקבלים באזור הרקה בטכניקה מיקרוכירורגית. ניתן להעביר גם את מעטפת השריר מהירך עם כלי הדם המזינים אותה כמתלה וכך לקבל שחזור רב שכבתי עם אספקת דם ישירה.

בכל המקרים בהם מבוצע שחזור ארובות עיניים גרמי קיימת חשיבות לשחזור הכיסוי המקומי על ידי רקמות רכות. ניתן להשתמש במתלים של רקמות רכות אותם ניתן להעביר מאזור הרקה או הקרקפת, אולם לעיתים נוצר צורך בהעברת מתלים חופשיים של שריר או עור עם כלי הדם המזינים אותם ואלה מחוברים לכלי דם מקבלים באזור בטכניקה מיקרוכירורגית.
שחזור עפעפיים מלא הינו מורכב ביותר וקשה להשיג תפקוד תקין של מבנים עדינים אלה. שחזור חלקי של העפעפיים הינו אפשרי על ידי שימוש במתלים מקומיים מהעפעפיים השכנים או מהאזורים הסמוכים כמו מצח או רקה. במקרים מסוימים יש צורך גם בשימוש בשתלים של סחוס הנלקחים ממחיצת האף הסחוסית או מסחוסי האוזניים לתמיכה של העפעפיים המשוחזרים. באותם מקרים בהם חסר גלגל העין וכן חסרים העפעפיים שחזור עם תותב של גלגל העין אינו אפשרי ועל כן יש מקום לשחזור עם תותב חיצוני מסיליקון אשר ניתן להצמדה עם דבק או מחובר על ידי יתדות מתכת המחוברים לעצמות הארובה לצורך חיבור מהיר עם מגנטים או צמדן מתאים.

שחזור גולגולת

עצמות הגולגולת מחוברות זו לזו ברצף ויוצרות את המבנה הקשיח המגן על המוח. עצמות הגולגולת בנויות משתי לוחיות המופרדות ביניהן על ידי רקמת עצם ספוגית עשירה בכלי דם.

שחזור גולגולת נעשה כאשר באזורים מסוימים מופרדות הלוחיות זו מזו ויוצרות חללים (סינוסים) מאווררים או באחרים צמודות באופן שיוצרות לוחית בודדת. צורך בתהליך של שחזור גולגולת יכול להיווצר כתוצאה מחסר של העצם כמום מולד, או לאחר תאונה לאחר כריתת גידולים שפירים או ממאירים. שחזור של כל חסר גרמי שכזה מחייב כיסוי מלא של רקמה רכה של קרקפת או אחרת עם אספקת דם טובה. במקרים בהם קיים חסר של הגולגולת והקרקפת יש לעיתים צורך בניתוח מקדים בו תשוחזר הקרקפת ויושג כיסוי טוב של רקמה רכה ורק בניתוח שני לאחר מספר חודשים ניתן יהיה לגשת לשחזור הגרמי.

שחזור גולגולת, כיצד?
שחזור גולגולת ניתן לביצוע על ידי שימוש בעצמות הגולגולת הסמוכות במקרים בהם החסר הינו בקוטר של חמישה עד שמונה סנטימטרים לערך. השימוש השכיח הוא בעצם הגולגולת הפריאטלית אשר מגיעה לעובי של שישה עד שמונה מילימטר ומאפשרת פיצול של לוחית העצם החיצונית מזו הפנימית הנותרת במקומה. שתל לוחית העצם החיצונית מעוצב להתאמה לחסר ומקובע לשוליים עם פלטות וברגים ממתכת או מחומר הנספג בהדרגה משך מספר חודשים עד לאיחוי גרמי יציב. ניתן להשתמש גם בשתלי עצם ממקור אחר כגון צלעות או עצם האגן אך מקורות אלה אינם בשימוש שכיח עקב התחלואה המשמעותית הנגרמת לאחר קצירת שתלים אלה והתאמה מוגבלת לחסר המטופל.

שחזור גולגולת של חסרים גדולים או מורכבים יותר מצריך בדרך כלל שימוש בחומרים סינתטיים. השימוש הנפוץ בחסרים כאלה הוא על ידי שימוש ברשת מתכת עדינה מטיטניום הניתנת לעיצוב ולהתאמה מיטבית תוך קיבוע על ידי ברגים מתאימים. בחסרים מורכבים יותר ניתן להתאים משתל סינתטי המיוצר ומותאם ייעודית לחסר הגרמי. משתלים אלה מיוצרים מפוליאתילן (Medpor) או מפולימר של מתיל-מתאקרילאט וקאלציום הידרוקסיד (HTR). תכנון משתלים אלה נעשה על פי הדמיית CT של אזור החסר ותכנון ממוחשב של משתל המותאם במדויק לחסר. ייחודם של משתלים אלה הוא בכך שהם מחוררים ומאפשרים צמיחה של רקמת חיבור וכלי דם קפילאריים לתוכם וכך מאפשרים "קליטה" טובה שלהם ועמידות טובה יחסית בפני זיהומים בטווח הארוך.

שחזור קרקפת

הקרקפת, או העור המכסה את אזור הגולגולת, הינה רקמה רב שכבתית דקה יחסית אשר מכסה את עצמות הגולגולת. ייחודה של הקרקפת בהיותה רקמה עם שיער המגן על הקרקפת ובעל משמעות אסתטית לפנים ולגוף כולו. הצורך בתהליך של שחזור קרקפת יכול להתעורר במקרים של כריתת גידולים שפירים או ממאירים, שומות מולדות גדולות, חסר מולד או לאחר תאונה.

שחזור קרקפת תלוי בגודל החסר, בעומקו ובמיקום שלו. כיוון שרקמת הקרקפת אינה גמישה דיה, ניתן יהיה לקרב את שולי החסר ולסגור אותו ראשונית רק כאשר מדובר בחסר קטן יחסית של סנטימטרים בודדים. כאשר מדובר על שחזור קרקפת של חסרים גדולים יותר יש צורך בגיוס של רקמת קרקפת סמוכה. את הקרקפת ניתן להזיז כמקטעים גדולים המבוססים על כלי דם ראשיים המזינים את הקרקפת. מקטעים אלה, הנקראים מתלים על שום היותם תלויים באספקת דם ייעודית, מאפשרים סגירת חסר גדול יחסית על ידי תכנון בגודל וצורה מתאימים. החסר המשני שנוצר לאחר הזזתם ניתן לסגירה ראשונית כאשר אלסטיות הרקמה מאפשרת זאת או על ידי שימוש בשתל עור הנלקח ממקום אחר בגוף שאינו נושא שיער, אך מונח במקום לא בולט הניתן לכיסוי על ידי שיער סמוך, כדוגמת קדמת הירך.

שחזור קרקפת, כיצד?
באותם מקרים בהם יש צורך של שחזור קרקפת של חסר גדול יחסית של קרקפת עם שיער, הרי שגיוס והזזת קרקפת סמוכה מתאפשר בניתוח דו שלבי. בשלב הראשון של שחזור קרקפת, מוכנס בלון סיליקון אחד או יותר המותאמים בגודלם לחסר המטופל. כל בלון מצויד בשסתום מיוחד המאפשר ניפוח הדרגתי על ידי הזרקת תמיסת מי מלח פיזיולוגיים. השסתום יכול להיות אינטגראלי עם דופן הבלון או מחובר על ידי צינורית קטנה וממוקם בסמוך לבלון. מי המלח מוזרקים דרך העור אל השסתום מדי שבוע לערך עד להשגת הנפח הרצוי החל משבועיים לאחר הניתוח. שלב זה נמשך לערך כששה עד שמונה שבועות. יש לציין כי קיימים בלונים שאינם מצריכים ניפוח חיצוני אלא מתנפחים עצמונית. בלונים אלה מכילים חומר הסופח אליו את נוזלי הגוף ומתרחב בהדרגה. שימוש בבלונים אלה אינו אפשרי בכל מקרה. החלק השני של שחזור קרקפת מתחיל בהוצאת הבלונים ולאחר מכן הקרקפת המורחבת ניתנת עתה להזזה בקלות לשחזור החסר בשיער שהיה מכוסה עד עתה בשתל עור או היה מעורב בנגע שהצריך את כריתתו כמו שומה מולדת גדולה. כאשר החסר גדול יותר מכפי שניתן לסגור לאחר ניפוח בודד ניתן להכניס בלונים בשנית לצורך המשך ניפוח של קרקפת סמוכה לאחר סגירה של חלק מן החסר.

במקרים בהם החסר גדול מכפי הניתן לסגירה על ידי שימוש ביתרת הקרקפת במהלך תהליך של שחזור קרקפת כפי שתואר או כאשר רוצים להימנע מחתכים בקרקפת הסמוכה יש צורך בהעברה של רקמה ממקום אחר בגוף. העברה שכזו מתאפשרת על ידי בידוד מקטע רקמה בגודל מתאים עם כלי הדם המזינים אותה, כלומר עם העורק ושני הורידים המלווים אותו. זהו מתלה חופשי אשר מחובר לכלי דם מקבילים באזור הראש בטכניקה מיקרוכירורגית תוך שימוש במיקרוסקופ ניתוחי. לאחר חיבור עורק ווריד אחד מתחדשת מחזור הדם לרקמה המועברת וזו מכסה את אזור החסר. המתלה בו נעשה שימוש נפוץ לצורך זה הינו שריר הגב הגדול אותו מכסים לאחר העברתו עם שתל עור. השריר הופך עם הזמן דק עד היותו דומה בעוביו לקרקפת הסמוכה כתוצאה מניתוק העצב המפעיל אותו. הפגיעה התפקודית הנותרת לאחר קצירת שריר זה היא מועטה ובעלת משמעות בספורטאים או נכים הרתוקים לכיסא גלגלים. מתלה אחר הוא מתלה של עור ושומן הנלקח מקדמת הירך. החסר באזור התורם נסגר ראשונית ללא פגיעה תפקודית בגפה התחתונה. חסרונו של מתלה זה הוא שכבת השומן העבה בחלק מן המנותחים ומצריכה טיפול בשלב שני לצורך הקטנה כמו על ידי שאיבת שומן בניתוח שני.